如果病情不紧急,则在治疗开始前先应立即作腰穿,但只有在CT排除颅内占位性病变以后才能进行.对脑脊液沉淀作革兰氏染色通常能鉴别脑膜炎双球菌,流感嗜血杆菌,肺炎双球菌,葡萄球菌以及革兰氏阴性菌.在脑脊液,血液,鼻咽部分泌物以及其他有关的体液标本已经送检培养之后,应立即开始抗生素治疗.如果脑脊液涂片检查不能明确判定菌属,则应根据表176-1中所列的方案凭经验先开始治疗,一面等待脑脊液的血清学反应与培养的结果.
应用肾上腺皮质激素作为辅助治疗能起帮助作用.及早应用地塞米松(0.15mg/kg,静脉注射,每6小时1次,连用2天)或其他抗炎症药物可能使重大的神经后遗症,包括患流感嗜血杆菌性脑膜炎儿童中的听力丧失得以避免.在给第一剂抗生素前10~15分钟先给地塞米松有可能抑制抗生素作用下细菌裂片激发的促炎症性细胞因子的释放.某些专家主张在成人病例中如果脑膜炎症程度严重到足以引起精神状态障碍,引起颅神经障碍,引起CT片上脑水肿的表现,引起颅内压高过200mmH2 O,或在脑脊液涂片上看到许多嗜中性白细胞与许多致病菌,则都应该应用肾上腺皮质激素.如果脑脊液涂片上未找到致病细菌,应考虑结核菌性脑膜炎或真菌性脑膜炎的可能,应加用其他的抗生素,或停用肾上腺皮质激素.如果培养未见细菌生长,或在24~48小时后致病细菌被确定,应停用激素,并重新评估抗生素的覆盖面.如果只使用1天的肾上腺皮质激素,则即便确定病因是病毒,真菌或结核菌也无妨大局.不过,如果继续应用激素,而同时不加用特殊的抗生素的有效覆盖,则可使感染严重恶化,因此即使致病菌仍未能确定,激素也该停用.另外一个使用激素的相对禁忌证是免疫缺陷状态后者常有伴发不典型感染的危险性.肾上腺皮质激素还能阻碍万古霉素进入脑脊液.
如果怀疑为无菌性脑膜炎而且病情并不严重,则可以暂缓抗生素治疗,待8~12小时内重复检查脑脊液(若病情有恶化应提早复查脑脊液).如果初期的粒细胞增多为主在复查时已转为单核细胞增多,糖定量仍保持正常,病人临床情况看来也良好,则感染不大可能是由细菌所引起,抗生素治疗可以继续暂缓,等待培养报告出来后再作决定.不过,如果病人的情况比较严重,特别是曾有抗生素应用史(可妨碍培养中的细菌生长),则应假定是属于细菌性感染,并且凭经验给予覆盖面充分的抗生素治疗.
抗生素的选择 抗生素的应用剂量见表176-2.如果脑脊液涂片检查发现革兰氏阳性细菌,给予头孢氨噻肟或头孢三嗪,与万古霉素合用,直至药敏试验结果出来.若革兰氏阳性细菌呈多形态性,应给氨苄青霉素以覆盖利斯特菌属.一旦培养结果确定为脑膜炎双球菌,对青霉素G敏感的肺炎球菌,β-溶血性链球菌或对青霉素G敏感的葡萄球菌,则可用青霉素G替代氨苄青霉素.若怀疑为葡萄球菌性感染,应使用万古霉素直至药敏试验结果出来.
如果脑脊液检出革兰氏阴性杆菌,一开始应使用头孢他啶与氨基糖苷类抗生素,能覆盖许多革兰氏阴性细菌(包括假单胞菌属).头孢氨噻肟及其他第3代头孢菌素的药效与氨基糖苷类抗生素相等而且毒性较低,但它们不能覆盖假单胞菌属.替卡西林或头孢氨噻肟,与氨基糖苷类抗生素合用对假单胞菌属有效.在一些时常发生对庆大霉素耐药的肠道细菌感染的医院中,应使用丁胺卡那霉素.
在抗生素治疗开始后24~48小时应复查脑脊液,观察细菌是否已被消灭,细胞增多是否已转为以淋巴细胞增多为主.一般在发热消退以及脑脊液恢复正常以后,仍须维持抗生素治疗至少达1周(脑脊液的恢复正常与治疗的成功并不完全平行,可能需要更长的时间).当临床症状有所好转时,不要降低抗生素的用药剂量,因为在许多病例中随着脑膜炎症的减轻,药物经过血脑屏障的通透性也有所降低.
支持治疗 发热,脱水与电解质紊乱应及时纠正(参见第12节及第259节).对出现脑水肿症状的病例应避免过度的水分摄入.抽搐发作与癫痫持续状态需要对症治疗(参见第172节与第260节的新生儿惊厥性疾病).
血管虚脱与休克可能是由于肾上腺功能不全(见于Waterhouse-Friderichsen综合征),但组织液体的丧失可能起着同等重要的作用.有关ACTH与肾上腺皮质激素的治疗价值,至今尚有争议.
对严重到足以引起小脑切迹疝或枕骨大孔脑疝的脑水肿,可采用有控制的过度换气(PaCO2 ,25~30mmHg),甘露醇(0.25~0.50g/kg静脉输注),以及地塞米松(4mg静脉输注,每4小时1次).如果采用这些措施,应考虑对颅内压进行监测.如有脑室扩大证据,进行脑室脑脊液引流既能监测颅内压又能起到减压作用,但通常预后都不佳.
对患有硬脑膜下积液的婴儿,反复通过骨缝作硬膜下穿刺放液能有帮助.为防止颅内结构发生突然的移位,每天在一侧放掉的积液量不得超过20ml.如果经过3~4周的反复穿刺放液积液仍然持续存在,则有指征进行手术探查,若有硬膜下包膜形成,应予切除.
所有疑诊为细菌性脑膜炎的病人都应接受隔离,至少在治疗的第一个24小时内.
